Inschrijfformulier

De huisartsen in Drachten hebben ieder hun eigen werkgebied. De huisartsen van Medisch Centrum De Poort accepteren uitsluitend nieuwe inschrijvingen uit postcodegebied 9201 ten oosten van de Stationsweg en postcodegebied 9202. Indien u in een ander postcodegebied woont, kunt u zich inschrijven bij de huisarts van dat postcodegebied. Inschrijvingen uit andere postcodegebieden dan 9201 en 9202 worden niet door ons in behandeling genomen.

Let op: u dient voor elk gezinslid apart een inschrijfformulier in te vullen. Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Als er een asterisk (*) bij een vraag staat is het verplicht deze vraag te beantwoorden. Wilt u er bij het maken van een afspraak rekening mee houden, dat het verwerken van deze inschrijving een week kan duren?

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam

Geslacht*

Geboortedatum*

BSN*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon vast

Om verwijzingen per e-mail naar u toe te sturen hebben wij zowel uw e-mailadres als uw mobiele telefoonnummer nodig.

Telefoon mobiel*

Uw e-mail*

Naam vorige huisarts*

Plaats vorige huisarts*

Bij welke huisarts wilt u zich inschrijven (let op: dr Witting accepteert geen patiënten in de volgende flats vanaf de 5e verdieping of hoger: St. Jansberg, Dwarswijk, Tjaarda, JF Kennedylaan)? De praktijken Aardenburg en Jongsma/Ten Dam zijn tijdelijk gesloten voor nieuwe patiënten.*

Wat is uw (nieuwe) apotheek*

Mogen wij uw medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts*

Mogen wij uw medische gegevens delen op het LSP (zodat uw gegevens buiten kantooruren ingezien kunnen worden bij spoed)?*

Om u in te schrijven hebben we een kopie van uw legitimatiebewijs nodig. U kunt dat hier toevoegen, maar u mag het ook apart e-mailen naar de betreffende huisartspraktijk. U mag de kopie van het legitimatiebewijs ook later langs brengen. Let op: maximum bestandsgrootte= 5 Mb

Om uw verzekeringsgegevens te controleren hebben we een kopie van uw zorgpas nodig. Ook deze mag u natuurlijk apart e-mailen of langsbrengen bij de huisartspraktijk. Let op: maximum bestandsgrootte= 5 Mb

reCAPTCHA

Bij welke huisarts u zich kunt inschrijven, hangt af van het postcodegebied waar u woont. Klik op de postcode om de voor u beschikbare huisartspraktijken te kunnen zien.

9201
9202
9203
9204
9205
9206
9207

Beschikbaar voor het gehele Postcodegebied 9201:

Huisartspraktijk Van Elselo

Huisartspraktijk Wassenaar

Huisartspraktijk Van der Gang

Uitsluitend voor patiënten wonende ten oosten van de Stationsweg:

Huisartspraktijk Borst, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-B, 9202GN Drachten, 0512-583951

Huisartspraktijk Witting, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-C, 9202GN Drachten, 0512-583951

Huisartspraktijk Buffinga, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-E, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Aardenburg, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-D, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Jongsma & Ten Dam, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-F, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Borst, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-B, 9202GN Drachten, 0512-583951

Huisartspraktijk Witting, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-C, 9202GN Drachten, 0512-583951

Huisartspraktijk Buffinga, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-E, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Aardenburg, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-D, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Jongsma & Ten Dam, Medisch Centrum de Poort, Middelwyk 39-F, 9202GN Drachten, 0512-583961

Huisartspraktijk Noorderdragten, De Knobben 1, 9202XH Drachten, 0512-538835

Huisartspraktijk Eikesingel

Huisartspraktijk Sunenz

Huisartspraktijk Bult

Huisartspraktijk Stoter

Huisartspraktijk Postma

Huisartspraktijk ‘t Voorhuis

Huisartspraktijk Van Bracht & Dorgelo

Huisartspraktijk ‘t Voorhuis

Huisartspraktijk Van Bracht & Dorgelo

Huisartspraktijk ‘t Voorhuis

Huisartspraktijk Van Bracht & Dorgelo

Huisartspraktijk Wassenaar

Huisartspraktijk Noorderdragten

Huisartspraktijk Van der Gang

Huisartspraktijk Van Elselo