Reisvaccinatie

s

Belangrijke mededeling:

Door omstandigheden kunnen op dit ogenblik uitsluitend patiënten van huisartspraktijk  Jongsma gebruik maken van onderstaande reizigersadvisering. Alle overige patiënten worden vriendelijk gevraagd gebruik te maken van de reizigersadvisering van de GGD. Zie https://www.ggdreisvaccinaties.nl/

Persoonlijke gegevens

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Als er een asterisk (*)
bij een vraag staat is het verplicht deze vraag te beantwoorden.

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam

Geslacht*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Reisgegevens

Vertrekdatum*

Bestemming 1*

Verblijfsduur*

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops

Reden reis

Verblijfsomstandigheden*

Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties heeft gehad

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Opmerking:

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?

Heeft u eerder malariapillen gehad?

Zo ja, welke:

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen gehad?

Depressie of psychische problemen?

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Epilepsie?

Hartziekten?

Hepatitis?

HIV/AIDS?

Longziekten?

Maag/darmklachten of operaties?

Nierziekten?

Psoriasis?

Is uw milt verwijderd?

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Zo ja, welke:

Gebruikt u de pil?

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Geeft u borstvoeding?

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Zo ja, welke:

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Zo ja, welke:

Adviezen bij reizen naar het buitenland

Wij adviseren u graag bij vakanties/reizen naar het buitenland. Dr. Jongsma heeft daar speciale nascholing voor gehad. Het geven van reizigersadvisering van niet onder uw zorgverzekering en kost u 25,00 euro. De vaccins dient u vervolgens zelf bij uw eigen huisarts te bestellen en te laten toedienen.

U kunt het formulier hiernaast invullen. Vervolgens zullen wij op basis van de actuele richtlijnen het advies samenstellen.

Bent u eerder gevaccineerd? Vermeldt u dan ook wanneer en welke vaccinaties u hebt gehad.