Reisvaccinatie

Persoonlijke gegevens

Vul onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in. Als er een asterisk (*)
bij een vraag staat is het verplicht deze vraag te beantwoorden.

Achternaam*

Voorletters*

Voornaam

Geslacht*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Reisgegevens

Vertrekdatum*

Bestemming 1*

Verblijfsduur*

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/tussenstops/overige landen

Verblijfsduur tussenstops

Reden reis

Verblijfsomstandigheden*

Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties heeft gehad

Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Opmerking:

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?

Heeft u eerder malariapillen gehad?

Zo ja, welke:

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Bent u onder controle van een specialist?

Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen gehad?

Depressie of psychische problemen?

Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Epilepsie?

Hartziekten?

Hepatitis?

HIV/AIDS?

Longziekten?

Maag/darmklachten of operaties?

Nierziekten?

Psoriasis?

Is uw milt verwijderd?

Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Zo ja, welke:

Gebruikt u de pil?

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Geeft u borstvoeding?

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Zo ja, welke:

Bent u allergisch voor andere stoffen?

Zo ja, welke:

Adviezen bij reizen naar het buitenland

Wij adviseren u graag bij vakanties/reizen naar het buitenland. Dr. Jongsma heeft daar speciale nascholing voor gehad. Wij kunnen u juist zo goed adviseren omdat wij uw medische voorgeschiedenis kennen. De gehele afhandeling (advies en het geven van de injecties) valt niet onder uw zorgverzekering en kost u 52,00 euro. De vaccins dient u apart te betalen bij apotheek de Wiken, met welke de praktijk een overeenkomst gesloten heeft.

U kunt het formulier hiernaast invullen. Vervolgens zullen wij op basis van de actuele richtlijnen het advies samenstellen.

Bent u eerder gevaccineerd? Vermeldt u dan ook wanneer en welke vaccinaties u hebt gehad.